子宮内膜ポリープと外来子宮鏡手術

本稿では、不妊診療における子宮内膜ポリープ（内膜ポリープ）についての概要を解説した後に、患者を入院させることなく外来で行う子宮鏡下子宮内膜ポリープ切除手術について説明する。

子宮内膜ポリープ（内膜ポリープ）は内膜腺と間質からなる子宮内腔への突出物であり、症状としては不正出血や過多月経等が挙げられるが、経腟超音波による子宮内腔のスクリーニングで偶然発見される無症状のものも多い。検査方法や対象となる集団によって保有率にはさまざまな報告があるが、内膜ポリープの保有率は生殖年齢では24%にまでのぼるとの報告があり(1)、加齢とともに有病率は上昇する疾患である(2)。

確定診断には、切除検体の病理診断が必要であるが、症状もなく悪性を疑がわない場合には、定期的な子宮内膜細胞診とともに経過観察も可能である。しかし、無症状でも不妊の一因となっている可能性もあり挙児希望患者では看過できない疾患であるとともに、挙児希望年齢の高齢化に伴い不妊診療において遭遇することが多い疾患のひとつである。

そこで問題となるのが、不妊診療における無症状の内膜ポリープの取り扱いである。ポリープの大きさや位置に加えて、年齢や不妊期間、不妊治療歴といった患者背景も含めた総合的な評価が必要となるが、内膜ポリープの不妊への影響に関しては様々な報告がある。

ポリープの大きさや位置により不妊への影響が異なるといった物理的な胚着床阻害を裏付ける報告(3)-(5)がある一方で、子宮内膜ポリープの存在自体が内膜の胚受容能力を低下させているという報告もあり(6)-(9)、内膜ポリープの不妊への影響についてはコンセンサスが得られていない。そのため、実際の臨床の場においても、最終的な治療方針について迷うことも少なくない。

しかし、最近では子宮鏡器械の技術革新による子宮鏡手術の低侵襲化と安全性の向上により、サイズや場所にかかわらず切除が推奨されるとした報告も増えている(1),(10)-(13)。また、ポリープ切除が推奨されるようになったもう一つの理由として、欧米において外来子宮鏡手術（office hysteroscopy）が普及したことで、内膜ポリープ切除がより容易にできるようになった(14)ことも挙げられる。

当院では、細径硬性子宮鏡を使用した外来における子宮鏡下子宮内膜ポリープ切除術を開始している。以下、当院で行っている外来子宮鏡手術について、手術の決定から詳細な手順までを説明する。

【手術決定まで】

事前に子宮鏡検査を施行し、子宮頸管の径や屈曲状況およびポリープの大きさ・形状・位置を確認する。子宮体部細胞診の施行による悪性疾患の否定をした上で、外来子宮鏡手術の適応を検討し、適応と判断した際は、手術時の子宮穿孔や大量出血等の緊急時に備え、一般的な術前検査（胸部レントゲン・心電図・血液検査・尿検査）を施行する。手術は月経終了直後に予定する。

【手術当日】

1.患者の希望により来院時に鎮痛剤（内服か坐薬）を使用。

2.内診台と周辺の準備をする。

3.超音波により子宮内膜ポリープの存在を確認。

4.子宮鏡下手術に用いる器具のセッティングを行い、その間に患者の血圧・脈拍を測定。

5.腟内の消毒。（腟鏡を使用）

腟鏡やマルチン単鈎鉗子等を使用せず、子宮鏡を腟入口部に挿入し灌流開始。

図1　子宮鏡と腟鏡の関係

腟鏡の使用により、子宮鏡の可動域が制限されること（①）や子宮の屈曲が強くなること（②）で子宮鏡の操作が困難となる場合がある。腟鏡不使用の場合は、子宮鏡の可動域が広がり子宮の屈曲についても自由度が高い（③）。

6.腟内を観察しながら子宮鏡を内子宮口へ進める。

7.子宮頸管の方向を考慮しながら、子宮鏡を子宮内腔へ挿入。

図2-1　頸管通過時の子宮鏡操作（1）

子宮の前屈により子宮鏡が先に進まない場合は、下腹部の用手的圧迫による前屈の軽減とともに、子宮鏡の外筒の傾斜を頸管に沿わせるように外筒を180度回転させ（②）頸管通過を試みる

図2-2　頸管通過時の子宮鏡操作（2）

子宮が後屈の場合の子宮鏡操作では、頸管の方向と子宮鏡の進行方向を一致させるよう進める。

8.子宮内腔に到達したら、腔内を全体的に観察し治療対象のポリープを確認する。

9.鋏鉗子や把持鉗子を使用してポリープを茎部から切除する。

図3　子宮底部の内膜ポリープ切除

子宮底部から突出するポリープに対しては、ポリープ本体を鉗子で圧迫する（矢印）ことで茎部を露出し切除する。

10.把持鉗子を使用し切除したポリープを回収する。

11.手術終了後、血圧・脈拍を測定。感染予防として内服抗生剤を処方。

本手術は、外来において無麻酔で行う比較的短時間の手術であり、我々にも患者にもメリットは大きいが、初めから簡単にできるリスクの少ない手術ではない。

①器械操作と手術手順の慣熟、②手術のリスク・合併症の熟知と対策、③撤退（手術中断）への勇気、の3つは非常に大切である。

①と②については、手術室で麻酔下に行う手術において器械を使用し、操作方法や手順に十分に慣れることが望ましい。③ については、手術のリスク説明に加え、安全面を優先し手術を中断する可能性についても十分に説明し、インフォームド・コンセントを得る必要がある。そして、手術適応についても有茎性で単発のポリープから開始し、自信とともに徐々に適応を広げていくことをお勧めしたい。

なお、保険診療としての位置付けは地域によって異なるため、保険請求については保証されるものではないこともご留意いただきたい。

1. Kalampokas T, et al. Endometrial polyps and their relationship in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination.
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2. Valle RF. Therapeutic hysteroscopy in infertility. Int J Fertil.1984;29(3):143-148.
3. Isikoglu M, et al. Endometrial polyps smaller than 1.5 cm do not affect ICSI outcome. Reprod Biomed Online. 2006;12(2):199-204.
4. Lass A, et al. The effect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization (IVF) cycles. J Assist Reprod Genet. 1999;16(8):410-415.
5. Yanaihara A, et al. Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients. Fertil Steril. 2008;90(1):180-182.
6. Ben-Nagi J, et al. The effect of hysteroscopic polypectomy on the concentrations of endometrial implantation factors in uterine
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7. Bozkurt M, et al. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-kappaB1 expression in the mid-secretory endometrium of women with
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10. Kodaman PH. Hysteroscopic polypectomy for women undergoing IVF treatment: when is it necessary? Curr Opin Obstet Gynecol.
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12. Karakus SS, et al. Reproductive outcomes following hysteroscopic resection of endometrial polyps of different location, number and
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14. Di Spiezio Sardo A, et al. Hysteroscopy and treatment of uterine polyps. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(7):908-919.